چگونه یک مقاله مرور سیستماتیک/ متاآنالیز را بخوانیم؟

مقدمه:

1. هدف / سوال مطالعه ثانویه: هدف یا سوال یک مقاله مروری معمولا بسیار وسیع و گسترده و برخلاف آن و شاید بهتر است بگوییم، درست نقطه مقابل این دسته، در مطالعات مرور سیستماتیک، هدف/ سوال اصلی، بسیار محدود، متمرکز و در محدوده مشخص و معنی از یک موضوع پژوهشی است. (مثال یک مقاله مروری: عوامل سبب شناسی اسهالهای حاد در شیرخواران. مثال یک مقاله مرور سیستماتیک: نقش طول مدت شیرخواری کودکان با وقوع اسهالهای روتاویروسی در آنها)
2. روش اجرای مطالعات ثانویه: در یک مقاله مروری، نحوه یافتن مطالعات اولیه، معیارهای روشنی نداشته و یا بهتر است بگوییم، الزامی به مشخص و تعریف نمودن معیارهای انتخاب مطالعات اولیه وجود ندارد، منابع ممکن است مشخص نشده باشد، شیوه جستجو نیاز به تدوین نداشته و فرایند انتخاب و گامهای آن، نامعلوم میباشد. اما در نقطه مقابل، در یک مرور سیستماتیک، کلیه مراحل جستجو در منابع، منابع مورد ارزیابی یا جستجو، معیارهای انتخاب مطالعات اولیه، راهبرد یا استراتژی جستجو و فرایند انتخاب، باید کاملا روشن، شفاف و قابل تکرار باشد.
3. فرایند ارزیابی کیفیت متدولوژیک (ارزیابی خطر سوگرایی): در یک مقاله مروری معمولا الزامی به ارزیابی نقّادانه یا ارزیابی کیفیت متدولوژیک وجود نداشته، در حالیکه مرحله ارزیابی کیفیت متدلوژیک یا ارزیابی خطر سوگرایی در مطالعات اولیه، یک الزام و معیار اجباری در مرورهای سیستماتیک است.
4. فرایند تحلیل آماری یا ترکیب یافته ها: در یک مقاله مروری، معمولا ترکیب کمّی یافته های مطالعات مرتبط وارد شده به این پژوهش ثانویه، معمولا انجان نمیگردد و حداکثر یک ترکیب کیفی یا ذهنی بر روی یافته های مطالعات اولیه گردآوری شده، صورت میگیرد، در حالیکه در یک مرور سیستماتیک، اگر شرایط یا پیش نیازهای یک ترکیب آماری یا کمّی، بر روی یافته های مطالعات اولیه امکان پذیر باشد، این ترکیب آماری که متاآنالیز یا فراتحلیل نام دارد، انجام شده و در صورتیکه این شرایط یا پیش نیازها، میسّر نباشد، ترکیب کیفی صورت میگیرد. نکته مهم و قابل توجه این است که قویترین و معتبرترین انواع مطالعات مرور سیستماتیک را میتوان انواع همراه با متاآنالیز، دانست. هر چند در عمل و در منابع علمی، مقالات مرور سیستماتیک به سه شکل یا فرمت، فقط مرور سیستماتیک بدون متاآنالیز، همراهی توامان مرور سیستماتیک و متاآنالیز و متاآنالیز بدون یک مرور سیستماتیک، مشاهده میگردد.

هدف یک مرور سیستماتیک:

خواندن یک مطالعه مرور سیستماتیک/ متاآنالیز را از کجا آغاز کنیم؟

همانطور که در مقدمه و مطالب پیشگفت ذکر شد، شاید اولین اقدام در مواجهه با یک مقاله مرور سیستماتیک یا متاآنالیز، این باشد که ابتدا انواع سه گانه ذکر شده در مقالات مرور سیستماتیک/ متاآنالیز را مشخص نماییم تا بر اساس آن، سطح شواهد مقاله مورد نظر را از ابتدا معین نموده باشیم و با دیدگاه روشنتری به مطالعه بخشهای مختلف این مقاله، بپردازیم. حتی ممکن است با توجه به نتیجه ای که میخواهیم از خواندن مقاله مزبور، بگیریم، حتی ادامه خواندن مقاله و یا حتی صرف نظر کردن از آن و یافتن مقاله مرتبط دیگر نیز در دستور کار ما قرار گیرد. بعنوان مثال ممکن است یک تیم تدوین گایدلاین یا راهنمای بالینی در یک موضوع یا سوال مشخص بالینی، با تعیین این گروه بندی ساده، بتواند تشخیص دهد که آیا مقاله مورد نظر میتواند به آنها کمک نماید یا خیر؟ (بعنوان مثال یک گروه از متخصصین غدد و متابولیسم که قصد دارند یک گایدلاین بومی برای مراقبت از سلامت استخوان زنان یائسه کشور ایران طراحی نمایند. در بخش توصیه های غربالگری و ارجاع برای غربالگری این گایدلاین، بدنبال شواهدی از ارزش تشخیصی یک ابزار پیش غربالگری آسیایی مانند OSTA برای ارجاع این گروه از زنان به کلینیکهای سنجش تراکم استخوان هستند، با توجه به هدف آنها از جستجو برای مرور سیستماتیک ارزش تشخیصی ابزار یادشده، قطعا هیچگاه نمیتوانند از یک مقاله مرور سیستماتیک بدون متاآنالیز، برداشت کمّی ارزش تشخیصی ابزار مزبور را داشته باشند، هر چند آن مقاله در ژورنال بسیار معتبری منتشر شده باشد).
هر چند مقاله مرور سیستماتیک همراه با متاآنالیز را میتوان قویترین نوع مقالات در دسته مطالعات پژوهشی ثانویه در نظر گرفت، اما در برخی شرایط که امکان متاآنالیز وجود نداشته و یا بهتر است بگوییم که سوال مورد نظر محقق یا سوال تحقیق نیازی به متاآنالیز ندارد، استثنائاتی نیز وجود دارد.
بعنوان مثال، در یک دسته از مطالعات مرور سیستماتیک که تحت عنوان کلّی، systematic literature review نیز دسته بندی میگردند، موضوعاتی که از مطالعات اولیه استخراج و جمع بندی میگردند، موضوعاتی از قبیل تعاریف، هیپوتزها یا فرضیات، مکانیسمهای مورد نظر و ... بوده و اساساً این مجموعه ویژگیهایی که بدانها اشاره گردید، به هیچ وجه قابل ترکیب کمّی یا آماری نیستند. بدیهی است که در این شرایط، مقاله مرور سیستماتیک، بدون متاآنالیز نیز کفایت دارد.

چک لیست خواندن مقاله مرور سیستماتیک/ متاآنالیز: REUDIN Checklist

اینجانب برای خواندن یک مقاله مرور سیستماتیک (همراه یا بدون متاآنالیز)، چک لیست زیر را پیشنهاد مینمایم که بطور جامع، کلیه بخشها و منظرهای مختلف این مقالات را تحت ارزیابی قرار میدهد. برای اطلاع از بخشهای مختلف این چک لیست و سوالات مربوطه، تصویر زیر، بخوبی این دیدگاه کلی را به شما میدهد:



همانطور که مشهود است، این چک لیست دارای یک بخش پیش از خواندن مقاله است، که دارای 4 سوال بوده و هر یک از بخشهای چهارگانه مقدمه، روش، یافته ها و بحث و نتیجه گیری، نیز روی هم 32 سوال میباشد.

بخش پیش از خواندن مقاله:

این بخش دارای 4 سوال زیر است:

• موضوع یا نوع (دسته بندی) مرور سیستماتیک مربوطه کدام است؟
• سوال/ هدف اصلی/ فرضیه اصلی این مرور سیستماتیک چیست؟
• آیا این اولین مرور سیستماتیک با موضوع مربوطه است؟
• آیا این مرور سیستماتیک دارای متاآنالیز همراه میباشد؟

اولاً باید ذکر شود که این چک لیست، بخصوص بخش «پیش از خواندن مقاله»، با دیدگاه کاربردی برای محققین مرور سیستماتیک طراحی شده است. به عبارت دیگر، وقتی قرار است پژوهشگر/ پژوهشگرانی با هدف طراحی یک مرور سیستماتیک جدید، در مرحله «جستجوی مقدماتی»، مقاله یا مقالات مشابه قبلی را مطالعه و بخوبی حلّاجی یا تحلیل نمایند، پس باید ابتدا، اطلاعات نسبتاً مهمی از نوع مرور سیستماتیک موجود داشته باشند. این بخش از چک لیست میخواهد این اطلاعات زمینه ای را در اختیار محقق/ محققین قرار دهد. اطلاعاتی که در پاسخ به 4 سوال این بخش از چک لیست، استخراج و یا جمع آوری میشود، مستقیم و غیرمستقیم به محققین کمک مینماید که بتواند مرور سیستماتیک جدید خود را بطور منطقی و در بهترین و مطلوبترین وضعیت، طراحی و اجراء نماید.

در این بخش لازم است به این نکته نیز اشاره نمایم که اگر محققین بخواهند با هدف فوق، مقاله / مقالات مرور سیستماتیک مرتبط را مطالعه و ارزیابی نمایند، بهتر است علاوه بر سوالات این چک لیست (منظور بخش پیش از خواندن مقاله)، یک ارزیابی نسبتاً دقیق و جامع از کیفیت مقاله مرور سیستماتیک/ متاآنالیز، نیز داشته باشد. ولی اگر هدف از خواندن یک مقاله مرور سیستماتیک، موضوع مورد اشاره نیست، نیازی نیز به ارزیابی کیفیت متدولوژیک مقاله موصوف نمیباشد.
همینجا باید ذکر کنم که برای آشنایی و کسب مهارت بر روی چک لیست ارزیابی کیفیت مقالات یا مطالعات مرور سیستماتیک/ متاآنالیز که یکی از معروفترین آنها، چک لیست AMESTAR میباشد، به مقاله مربوطه مراجعه نمایید.

بخش مقدمه مقاله:

این بخش دارای 3 سوال زیر است:

• با توجه به وضعیت موجود، آیا به مطالعات مرور سیستماتیک/متاآنالیز قبلی، اشاره شده است؟
• اگر این مرور سیستماتیک، اولین مطالعه منتشر شده در زمینه موضوعی مورد نظر نیست، آیا به دلایل قابل قبول (مانند زمان یا سایر مزیتهای نسبی) برای انجام این مرور سیستماتیک، اشاره شده است؟
• آیا ادعا/ ادعاهای مطرح شده در مقدمه مقاله، قابل قبول هستند؟

مقدمه یک مقاله مرور سیستماتیک/ متاآنالیز با کیفیت، باید دارای حداقلی از اطلاعات باشد که خوانندگان و بهره برداران از آن مقاله را بخوبی برای اجراء و انتشار آن مطالعه، توجیه نماید. این حداقل اطلاعات را میتوان در دو بعد یا دو گزینه ساده خلاصه نمود:

گزینه اول: در این وضعیت، هیچ مطالعه قبلی مرور سیستماتیکی به مرحله اجراء در نیامده / یا حداقل منتشر نشده است و بدیهی است که در این وضعیت، محققین میتوانند با حداقلی از شرایط، یک مطالعه مرور سیستماتیک را طراحی و اجراء نمایند. این حداقل از شرایط همان ضرورت برای ترکیب شواهد یا یافته های مطالعات اولیه و همچنین ارزیابی تفاوت یا هتروژنیتی در یافته های مطالعات اولیه و یافتن دلایل بالقوه برای این هتروژنیتی، میباشد. لامز به ذکراست که در شرایط منطبق با این گزینه، معمولاً اکثر محققین دارای تبحّر، فقدان یک مقاله مرور سیستماتیک مرتبط در منابع را در مقدمه ذکر میکنند، چرا که این جمله در واقع به بهترین و ساده ترین شکل، توجیهی برای ضرورت انجام این مطالعه میباشد.

گزینه دوم: در این وضعیت، درست برعکس شرایط گزینه قبل، حداقل یک مقاله مرور سیستماتیک/ متاآنالیز قبلی، مرتبط یا منطبق با اهداف همین مقاله (مطالعه) در منابع موجود است. در این شرایط، کاملاً بدیهی است که اگر حداقل یک ضرورت قابل دفاع یا توجیه برای تکرار این مطالعه، وجود نداشته باشد، شاید بسیاری از ژورنالهای معتبر از انتشار مقاله بعدی مرور سیستماتیک جلوگیری نمایند، پس باید بخوبی مقاله/ مقالات مشابه قبلی را بخوانیم تا بتوانیم این ضرورت را مشخص نماییم. همینجا لازم به ذکر است که در طی دوره آموزشی جامع طراحی، اجراء و نگارش مطالعات مرور سیستماتیک و متاآنالیز، چگونگی طراحی و اجراء و البته نگارش مطالعه ای که بتواند از این شرایط بخوبی و سربلند بیرون بیاید، آموزش داده میشود، اما در اینجا فقط به ذکر این نکته اکتفاء مینمایم که تقریباً تمامی متخصصین متدلوژیک مرورهای سیستماتیک به تکرار یک مطالعهف پس از گذشت یک فاصله زمانی از مقاله یا مطالعه قبلی، اعتقاد دارند، که به این نوع تکرار مطالعات مرور سیستماتیک، مطالعات مرور سیستماتیک به روز رسانی شده یا Updated Systematic Review اطلاق میشود، اما اختلاف نظر در زمینه این مدت زمان و چگونگی به روز رسانی وجود دارد. بعنوان مثال، موسسه کوکران اعتقاد دارد که مرورهای سیستماتیک اجراء شده توسط آن موسسه که عمدتاً دربرگیرنده موضوعات بالینی میباشند، میتواند هر دو سال، به روز رسانی شوند.

بخش مواد و روشهای مقاله:

این بخش دارای 15 سوال زیر است:

• آیا مقاله، مطابق راهنماهای نگارشی این مطالعات (مانند PRISMA یا MOOSE) نوشته شده است؟
• آیا کد ثبت پروتکول دارد/ به آن اشاره شده/ مقاله پروتکول منتشر شده است؟
• آیا تعداد و تناسب (موضوعی، تخصصی) بانکهای اطلاعاتی الکترونیک، مطلوب است؟
• آیا حداقل یکی از مولفه‏ های سه گانه مهم در Grey Literature، جستجو شده است؟
• آیا حداقل یکی از Reference Listهای مهم (رفرنس مقالات included، رفرنس مطالعات ثانویه مهم قبلی)، جستجو شده است؟
• آیا محدودیت زبانی اعمال شده است؟
• آیا دوره زمانی جستجو، بشکل مناسبی مشخص گردیده است؟
• در صورت منطقه‏ای بودن موضوع مقاله (گرایش منطقه‏ای بیماری/ متعلق بودن اکثر مطالعات اولیه به یک کشور، منطقه)، آیا جستجو در حداقل یک بانک اطلاعاتی منطقه‏ای، صورت گرفته است؟
• در صورتیکه، نوع مقاله SR of Clinical Trials باشد، آیا حداقل یک سامانه ثبت کارآزماییها جستجو شده است؟
• آیا حداقل در سه مرحله از فرایند اجرایی مرور سیستماتیک (فرایند انتخاب، ارزیابی کیفیت و استخراج داده‏های مطالعات اولیه)، هر یک از مراحل، حداقل توسط 2 نفر، مستقل از یکدیگر، اجراء شده است؟
• آیا برای حل یا برطرف نمودن موارد عدم توافق (disagreement) بین دو یا چند نفر فوق، راهکار مناسبی اتخاذ شده است؟
• آیا سینتاکس جستجو، حداقل برای یک بانک اطلاعاتی، در پیوست مقاله آمده است؟
• آیا معیارهای ورود و خروج مطالعات اولیه، مناسب و عملی است؟
• آیا ابزار (چک لیست، فرم و ...) ارزیابی کیفیت (خطر سوگرایی) مطالعات اولیه، مناسب است؟
• آیا در بخش تحلیل آماری به موارد زیر و چگونگی آن، اشاره نموده است:
  
  • شاخص/ شاخصهای اندازه اثر (نوع یا نام شاخص): آیا شاخص متناسب با نوع مرور سیستماتیک است؟
  • مدل ترکیب یافته‏های مطالعات اولیه: مدل اثر ثابت است یا اثر تصادفی یا ...؟ آیا انتخاب مدل منطقی است؟
  • ارزیابی هتروژنیتی (تست آماری و شاخص کمّی مربوطه): آیا بدرستی اشاره شده است؟
  • یافتن عوامل بالقوه هتروژنیتی (روش یافتن عوامل، اشاره به حداقل 5-4 عامل): آیا اشاره شده است؟
  • تحلیل کیفیت (ارزیابی نقش کیفیت متدولوژیک مطالعات بر نتیجه متاآنالیز): آیا اشاره شده است؟
  • ارزیابی سوگرایی انتشار یا Publication B (روشهای نمودار قیفی، Begg & Egger، Trim & Fill): آیا بطور متناسب، اشاره شده است؟
  • تحلیل حساسیت یا Sensitivity Analysis (روشهای مبتنی بر اثر یک مطالعه/ اثر چند مطالعه): آیا اشاره شده است؟
    
    

بخش یافته های مقاله:

این بخش دارای 7 سوال زیر است:

• آیا فلوچارت فرایندهای جستجو تا متاآنالیز، وجود دارد و بخوبی شفاف و گویا میباشد؟
• آیا در متن، به تعداد K و N و زیرگروههای مهم آنها، اشاره شده است؟
• آیا به ویژگیهای مهم مطالعات اولیه included اشاره شده است (در قالب یک جدول)؟
• آیا در کنار ویژگیها، به توصیف کیفیت متدولوژیک مطالعات (کمی یا امتیازی، دسته بندی شده)، اشاره شده است (در قالب جدول یا متن)؟
• آیا نمودارهای انباشت یا Forest Plot، به درستی گزارش شده است (از نظر تعداد، زیرگروهها، اجزاء مهم و ...)؟
• آیا تحلیل زیرگروهها (Sub-group analysis) یا متارگرسیون، انجام شده است؟ گزارش آن چگونه است؟
• آیا ارزیابی سوگرایی انتشار و تحلیل حساسیت، گزارش شده است؟ آیا حداقلها، گزارش شده است؟

لازم به ذکر است که برای پاسخ دادن صحیح و مناسب به سوالات این بخش، حتماً باید آموزش متناسب با این یافته ها، دریافت شده باشد، وگرنه یا امکان پاسخ دادن به این سوالات وجود نداشته و یا این پاسخها، صحیح نخواهند بود.

بخش بحث و نتیجه گیری مقاله:

این بخش دارای 7 سوال زیر است:

 

• آیا به یافته‏ های کلیدی (بطور کلی و به تفکیک زیرگروههای کاربردی)، اشاره شده است (بصورت تفسیری یا کاربردی و نه مشابه بخش یافته‏ ها!)؟
• آیا مقایسه یافته های کلیدی با مرور/ مرورهای سیستماتیک و متاآنالیزهای قبلی یا مشابه، صورت گرفته است؟
• در صورت وجود تفاوت در یافته‏ های کلیدی مقاله با مطالعات قبلی یا مشابه، آیا به توجیه علمی دلیل/ دلایل تفاوتها، اشاره شده است (اپیدمیولوژیک، بالینی، پاتوفیزیولوژیک، سلولی یا...؟
• نقاط قوت و ضعف مرور سیستماتیک و متاآنالیز حاضر:
  • نقاط قوت با نگاه مقایسه‏ای با مرورهای سیستماتیک قبلی/ مشابه
  • نقاط ضعف با تکیه بر ارزیابیهای سوگرایی انتشار، تحلیل کیفیت، هتروژنیتی و تحلیل حساسیت، باید باشد
• آیا در این بخش، به درجه بندی قدرت شواهد با استفاده از ابزار GRADE، اشاره و انجام شده است؟
• آیا مقاله حاوی نتیجه‏ گیری نهایی یا Final Conclusion میباشد؟ اگر بلی، آیا بطور مناسبی تدوین شده است (ترکیب نتایج کلیدی + نقاط ضعف و قوت + درجه قدرت شواهد)؟
• آیا نسبت به پژوهشهای آینده توصیه شده است؟

معمولاً بخش «بحث و نتیجه گیری»، یکی از دشوارترین بخشهای یک مقاله، هم برای افرادی که قصد دارند، این بخش را بنویسند و هم برای افرادی است که قصد ارزیابی و نقّادی این بخش را دارند، است. فلذا مهارتهای مختلفی برای پاسخ صحیح این بخش مورد نیاز است که تقریباً تمامی آنها با طی شدن آموزشهای دوره جامع «طراحی، اجراء و نگارش مطالعات مرور سیستماتیک و متاآنالیز»، کسب خواهند گردید.

خوشبختانه وبینار رایگانی، از مجموعه وبینارهای رایگان آمارافزار با عنوان «چگونه یک مقاله مرور سیستماتیک/ متاآنالیز را بخوانیم؟» برگزار گردید که در ذیل، فیلم این وبینار را در دو بخش، میتوانید مشاهده نمایید.

بخش اول فیلم وبینار «چگونه یک مقاله مرور سیستماتیک را بخوانیم؟»


بخش دوم فیلم وبینار «چگونه یک مقاله مرور سیستماتیک را بخوانیم؟»


امیدوارم این مقاله و فیلمهای وبینار مربوطه، مورد استفاده شما علاقمندان و دوستداران آمارافزار قرار گرفته باشد.

به امید آموزشهای بیشتر از آمارافزار.